Гострий пієлонефрит – ряд станів, для яких характерна наявність гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних змін і які являються різними стадіями одного захворювання.
За частотою ГП займає друге місце серед інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 % всіх захворювань нирок. Гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих. Летальність при ГП і його ускладненнях займає перше місце у структурі смертності урологічних стаціонарів. Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів.
Неускладнений ГП виникає за відсутності структурних змін та серйозних супутніх захворювань. Ускладнений ГП виникає у хворих з обструктивними уропатіями, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, імуносупресивна терапія та ін.). У хворих похилого віку ГП завжди вважається ускладненим.
Виділяють гострий серозний пієлонефрит (I стадія захворювання) і гострий гнійний пієлонефрит (II стадія), до якого відносять апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки (поодинокий, множинні) та абсцес нирки. Особливі риси перебігу дозволили віділити як окрему форму емфізематозний пієлонефрит.
У клінічній картині гострого пієлонефриту виділяють загальні і місцеві симптоми.
Загальні симптоми гострого пієлонефриту:
– підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);
– озноб;
– тахікардія;
– головний біль;
– біль у м’язах і суглобах;
– нудота, блювання;
– загальна недуга.
Місцеві симптоми гострого пієлонефриту:
– біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;
– пальпаторна болючість у проекції нирки;
– напруження м’язів;
– пальпується збільшена, болюча нирка;
– позитивний симптом Пастернацького.
Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.
Клінічна картина ГП в залежності від статі пацієнта має певні особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми ГП з переважним запаленням миски.
Лікування гострого пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну або вторинну.
Лікування гострого первинного пієлонефриту у більшості випадків консервативне.
Найважливіше завдання діагностики – виключити наявність порушень пасажу сечі у сечовивідних шляхах. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.
Успішна антибактеріальна терапія ГП у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробно-запального процесу в нирках, запобігти розвиткові гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та ускладнень. Інтенсивну антибактеріальну терапію доводиться починати негайно, часто за життєвими показаннями ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибактеріальна терапія грунтується на нагромаджених даних про мікробних збудників та їхню чутливість до дії антибіотиків. Спектр дії антибіотиків, які можуть бути застосовані для екстреної антибіотикотерапії, повинен охоплювати не менше як 90-95 % ймовірних збудників. Перевагу віддають “новим” антибіотикам.
Після отримання результатів антибіотикограми призначену терапію корегують згідно чутливості виділених збудників до антибіотиків. Враховується також ефект від раніше призначеного препарату. Найбільш раціональна монотерапія сучасними антибіотиками широкого спектру дії фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IY поколінь, карбапенемами та амінопеніцилінами. Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. У тяжких випадках застосовують комбіновану терапію двома антибіотиками, шлях введення – внутрішньовенний.
Для лікування ГП показане комбіноване парентеральне та пероральне введення антибіотиків протягом щонайменше 2-2,5 тижнів. Важкі гнійні форми пієлонефриту вимагають збільшення цього терміну до 6 тижнів.
При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитися у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.
Ефективність лікування вторинного пієлонефриту повністю залежить від забезпечення дренування нирки. Призначення антибактеріальних препаратів до відновлення пасажу сечі являється грубою помилкою, яка може привести до розвитку масивної ендотоксемії та ятрогенного бактеріємічного шоку. При відсутності протягом доби ефекта від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі показане термінове оперативне втручання (видалення і дренування вогнища нагноєння, видалення каменів, нефростомія). З клінічної точки зору, ГП належить розглядати як гострий гнійний процес. Такий підхід дозволяє запобігти вибору помилкової консервативної тактики ведення хворого та розвитку важких ускладнень.
